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意外险理赔案例:建设施工企业为省保费1万2自担损失55万

作者:admin 来源:未知 时间:1623246335 点击:

[文章前言]:导读:建设公司为员工投保团意险,保险期间内两次批改被保险人名单,某被保险人在批改的非保险期间内发生意外事故,因而与保险公司发生理赔争议。保险公司需要承担保险责任吗

  导读:建设公司为员工投保团意险,保险期间内两次批改被保险人名单,某被保险人在批改的非保险期间内发生意外事故,因而与保险公司发生理赔争议。保险公司需要承担保险责任吗?请看以下案例!

  (一)背景:A建设公司为八名员工投保团意险,因批改被保险人,导致与保险公司产生理赔争议

  2017年3月黄某进挂靠A建设公司承包了某县一工地工程,雇佣王某水等八人为工程施工。

  2017年3月29日A建设公司通过保险从业人员张某强,为八人向B保险公司投保了“团体人身意外伤害保险”一份,保险内容包括意外伤害身故、意外伤害残疾每人保额100万元;附加意外伤害医疗保险,每人保额3万元,附加意外伤害住院保险,每人每日津贴100元。保险期间1年。A建设公司为八人缴纳保险费共1.2万元。

  2017年4月13日,A建设公司向B保险公司申请变更保险合同内容,要求将包括王某水在内的八名员工替换成王某君等八人。经B保险公司审核后,次日出具批单,同意A建设公司的申请。

  2017年6月14日,A建设公司再次向B保险公司申请将王某君等八名员工替换为王某水等八人。经B保险公司审核后,于次日出具批单,同意A建设公司的申请。

  2、保险合同员工名单第一次变更后第二次变更前,一名原在名单中的员工在工地发生意外事故受伤

  2017年6月12日,王某水在工地作业时,不慎从电线杆上坠落受伤被送至医院治疗。

  (二)诉讼一:王某水起诉B保险公司给付54万保险金被法院以事故未发生在保险期间内为由判决驳回全部诉讼请求

  王某水受伤被送至医院后,发生医疗费20余万元。后王某水向保险公司理赔,被B保险公司以王某水的意外未发生在保险期间内为由拒赔。

  后王某水将A建设公司及B保险公司诉至法院,请求B保险公司给付保险金54万元。

  A建设公司与B保险公司之间的保险合同关系,依法成立有效,双方均应按合同约定履行权利义务。

  根据双方合同约定及两次变更,王某水在2017年3月29日起至2017年4月13日止、2017年6月15日起至2018年3月28日止,系涉案保险合同的被保险人。但王某水发生事故系2017年6月12日,在该时间点其并非被保险人。

  因此,王某水请求B保险公司支付保险金,没有事实和法律依据,故判决驳回了王某水的全部诉讼请求。

  (三)诉讼二:黄某进及A建设公司诉张某强及B保险公司合同缔约过失损失赔偿66万元被法院判决驳回全部诉讼请求

  后黄某进与王某水经协商一致,由黄某进赔偿王某水各项损失55万元,王某水将向保险公司索赔保险金的权利转让给黄某进。

  黄某进及A建设公司即以张某强及B保险公司为被告,起诉至法院,请求法院判决二被告赔偿各项损失约66万元。

  其与张某强2017年4月13日第一次商定替换人员时就明确:将王某水等八人替换成王某君等八人时是为了应付电力公司而出具一份批单,并非真实的变更被保险人;其也要求张某强第一次出具批单后需及时将被保险人变更回王某水等人。

  正是因为张某强和B保险公司在履行合同过程中未能及时为A建设公司变更被保险人,导致案发时王某水的伤情无法通过保险合同进行理赔,两被告对此存有重大过错,且该过错导致原告产生了巨大的经济损失。

  两被告应当在原保险赔偿金940400元范围对王玉水损失承担理赔责任。鉴于两被告在本案中存有重大过失,两被告应按上述应得赔偿的70%对原告承担赔偿责任。

  1、黄某进及A建设公司虽已向王某水履行了赔偿义务,但经已生效的裁判文书认定,王某水在发生事故时2017年6月12日并非被保险人,其支付保险金的诉请已依法被生效法律文书驳回。

  故此,虽黄某进与王某水签订了《人身损害赔偿协议》、《债权转让协议》,但债权转让的前提即债权不存在,故并不产生债权转让的法律效果,黄某进不能由此取得向B保险公司追偿的权利。

  但张某强在王某水诉B保险公司的系列案件中作为证人出庭作证时已当庭陈述其只是介绍人,直到王某水发生事故后A建设公司才提交变更申请书。

  且张某强明确表述,其是某人寿保险公司的兼职业务员,A建设公司于2017年6月14日向B保险公司申请将王振君等八名员工再次替换为王某水等八人。

  3、缔约过失责任是指在合同缔结过程中,当事人一方或双方因违背其依据的诚实信用原则所产生的义务,而致另一方的信赖利益的损失,并应承担损失赔偿的责任。缔约过失责任险的主体为缔约当事人在之间,在缔约的过程中。

  张某强不是诉争保险合同的缔约主体,其也非缔约当事人B保险公司的代理人等,因张某强不是合同缔结的当事人,故原告向张某强主张缔约过失责任无事实和法律依据。

  根据《中华人民共和国合同法》第四十二条规定,合同缔约过失责任以先合同义务为前提,构成缔约过失责任的要素包括:合同不成立、无效或被撤销;缔约当事人存在合同法第42规定的情形。

  本案中,黄某进及A建设公司并未能举证证明B保险公司存在缔约过失或违背诚实信用原则的行为。

  A建设公司于2017年3月29日向B保险公司投保的“团体人身意外伤害保险”依法成立、合法有效;保单第一次批改于2017年3月29日生效;第二次批改于2017年6月15日生效。

  B保险公司在事故发生后,于2017年6月14日收到《变更申请书》,收到上述申请书后,即于2017年6月15日即出具批单,该批单也为有效。并无证据证明证明该公司存在违背诚实信用原则或其他缔约过失的情形。

  本案涉诉的保险产品条款名称为“团体人身意外伤害保险”,是以团体方式投保的人身意外伤害保险,其保险责任、给付方式均与个人投保的意外伤害保险相同。

  团体意外伤害保险在企业中一般由企业或雇主支付保险费为雇员投保,但被保险人仍为员工。保险实践中,投保员工一般是以名单的形式出现。

  团体意外保险的雇员名单所列雇员为保险合同的被保险人,但因保费由单位缴纳,如果员工离职,一般会约定,可以更换员工名单,也就是更换被保险人。

  因更换被保险人涉及保险合同的重大变更,就需要通过特殊的程序保单批改的形式完成。

  《保险法》第20条规定,投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。

  一般保险公司的保险条款均会约定,本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证以及批单组成。

  也就是说,保险合同订立后,经投保人和保险人协商一致,可以变更合同内容,但需要批注或者附贴批单。也即批单为保险合同的重要组成部分。

  综上,保险单批改的单证为保险批单,为保险合同变更的单证,为保险合同的组成部分。

  保险合同订立后,双方经协商一致,可修改保险合同的内容,但须遵循一定的程序。《民法典》第471条规定,当事人订立合同,可以采取要约、承诺方式。

  作为保险合同的变更的批改,其流程一般如下:投保人填写批改申请书,交保险人审核后出具保险批改单。

  投保人填写批改申请书,载明需要批改的事项,也就是投保人向保险人发出了一个修改保险合同的要约;保险人经审查投保人的批改申请后,如果同意批改,就做出保险批单,保险批单就是保险人同意修改保险合同的承诺。

  投保人发出要约,保险人作出承诺,至此双方完成一个完整的保险合同的变更和修改流程。

  如果投保人填写了批改申请,但保险人经审查认为批改事项导致了保险标的的风险概率提高,可以拒绝批改或者要求增加保险费。如果双方达成一致,批改完成,保险合同修改完成。如果双方未协商一致,批改无法完成,保险合同的修改也无法完成。

  本案中,在保险合同订立后,投保人A建设公司曾做过两次被保险人及保单员工名单的批改变更,保险公司均配合进行了办理,保险公司对此并无过错。既然合同约定的被保险人进行了变更,保险公司只能承担合同有效期内被保险人的赔偿责任。

  本案王某水发生意外事故时,并不是保险合同的被保险人,保险公司自然不需要对其承担给付保险金的责任。

  所以两次诉讼的法院判决结果,并未判决保险公司承担责任,符合保险合同的约定和法律的规定。

  本案从黄某进及A建设公司为八名员工投保团意险,并在员工发生意外事故后,黄某进及A公司先行赔偿员工并由员工签署权益转让书,将向保险公司索赔保险金的请求权转让给黄某进及A建设公司的操作来看,黄某进及A建设公司把向保险公司投保团体意外保险作为了规避雇主责任赔偿的一种方式。

  本案两次诉讼为什么发生?其实在本案中,无论投保过程还是两次保险合同变更的批改过程,保险公司均积极配合,并不存在违背重大诚信原则的问题。

  但恰恰是投保人方,在保险合同的批改中存在重大过错,或者说存在违背诚实信用原则的问题。

  本案投保人在保险合同订立后,为什么两次三番变更被保险的员工名单?据投保人在两次诉讼中抗辩的观点,第一次变更,是为了应对对电力公司的检查。

  也就是,根据相关规定,工程承包人应该为其他员工投保团体意外保险,但没有为他们投保。在电力公司检查时,采取将其他员工的团体意外险保单的员工的名单,批改变更为被检查的员工名单的方式,应对相关检查;待检查过后,再次将被保险人名单变更回去。

  本以为这样的操作天衣无缝,为8个人投保团体意外险,但通过批改员工名单,抱着侥幸的心理,移花接木,起到16个工人参保的作用,貌似节省了8个人的保险费。

  但人算不如天算,未及时完成批改,导致应在团意险保障范围内的员工,未在保险期间内发生意外事故,最终导致无法得到保险保障,投保人自担全部损失的结果。

  (一)福建省泉州市中级人民法院(2018)闽05民终4632号民事判决书

  (二)福建省南安市人民法院(2020)闽0583民初5420号民事判决书

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